مستند مجاني

نموذج ملاحظة الزيارة SOAP

ملاحظة زيارة في صفحة واحدة بالترتيب الذي يفكر به الطبيب: ما يقوله المريض، وما تجده، وما تستنتجه، وما ستفعله. مع جدول للعلامات الحيوية ومساحة للكتابة.

ملاحظة الزيارة SOAP

نزّل الملف

مجانيبلا تسجيليُنزَّل مباشرة

ماذا في الصفحة

الرأسمكان ورقك الرسمي، ثم بيانات المريض: الاسم ورقم الملف وتاريخ الميلاد والهاتف والتاريخ والطبيب.
S · ما يقوله المريضالشكوى بكلمات المريض، وتاريخها، والتاريخ المرضي ذو الصلة، والأدوية الحالية، والحساسية.
O · ما تجدهجدول العلامات الحيوية (الضغط والنبض والحرارة والوزن والطول ومؤشر كتلة الجسم)، ونتائج الفحص، والفحوصات التي تمت مراجعتها.
A · ما تستنتجهالتشخيص، والتشخيص التفريقي، والشدة.
P · ما ستفعلهالعلاج، ومرجع الروشتة، والفحوصات المطلوبة، والتحويل، وما شُرح للمريض، وموعد المتابعة، ثم توقيع الطبيب وختمه.

طريقة الاستخدام

  1. أضف ورقك الرسمي

    افتح ملف Word وضع شعارك وبيانات العيادة في مربع الرأس.

  2. اطبع مجموعة

    اطبع ملف PDF أو ملف Word بعد تعديله لكل غرفة كشف.

  3. اكتب بالترتيب

    S ثم O ثم A ثم P: الترتيب يجعل الملاحظة سريعة القراءة لمن يرى المريض بعدك.

  4. احفظها

    في ملف المريض الورقي، أو امسحها ضوئيًا إلى ملفه.

لمن هذا النموذج

للممارسة العامة وطب الأسرة وأي تخصص يكتب ملاحظة قصيرة في كل زيارة ولم يدخلها في نظام بعد. الملف العربي من اليمين إلى اليسار بعناوين عربية، والملف الإنجليزي هو الصفحة نفسها بالإنجليزية.

اقرأ أيضًا

في ميديكولايز

ملف المريض

ملف طبي إلكتروني واحد لكل مريض: التاريخ المرضي والتشخيص والروشتات والصور وكل زيارة بترتيبها. والفاتورة ومطالبة التأمين والمتابعة تُقرأ من الملف نفسه.

اقرأ المزيد من المدونة

ما الذي يجب أن يوفره الملف الطبي الإلكتروني في العيادة

حفظ الملاحظات هو الجزء السهل. اختبار النظام هو هل تقرأ الفاتورة والمطالبة والمتابعة من الملف نفسه.

اقرأ المزيد

ملفات مجانية أخرى

الأسئلة الشائعة

ماذا تعني SOAP؟

الحروف الأولى من Subjective وObjective وAssessment وPlan: ما يذكره المريض، وما تلاحظه وتقيسه، وما تستنتجه، وما يحدث بعد ذلك.

هل أستطيع تغيير الحقول؟

نعم. ملف Word قابل للتعديل بالكامل: أضف قسمًا أو احذف آخر أو غيّر العناوين لتناسب طريقة عمل عيادتك.

هل هو صفحة واحدة؟

نعم على مقاس A4. وإن أضفت أقسامًا في Word فسيمتد إلى صفحة ثانية.

هل توجد نسخ للتخصصات؟

نعم: تقييم العلاج الطبيعي، وسجل علاج الجلدية، ومتابعة التغذية، وملاحظة جلسة الصحة النفسية مستندات منفصلة.

ملاحظات تبقى مع المريض

في ميديكولايز تُكتب ملاحظة الزيارة على ملف المريض، بجانب تاريخه وروشتاته ونتائجه. 30 دقيقة على عيادتك أنت.

احجز عرضًا تجريبيًا راسلنا على واتساب
احجز عرضًا تجريبيًا واتساب